NANG CẠNH MẤU KHỚP CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Nang cạnh mấu khớp (Juxtafacet cyst – JFC) là thuật ngữ được Kao đề xuất năm 1974, bao gồm cả nang hoạt dịch (synovial cyst, nang có lớp màng hoạt dịch lót bên trong) và nang hạch (ganglion cyst, nang không có lớp màng hoạt dịch bên trong) nằm cạnh mấu khớp cột sống hoặc xuất phát từ dây chằng vàng. Rất khó phân biệt hai loại nang này nếu không có kết quả mô học và sự khác biệt này không quan trọng về lâm sàng.
Nang cạnh mấu khớp (JFC) gặp chủ yếu ở cột sống thắt lưng (có thể gặp ở cột sống cổ hoặc ngực), được Von Gruker ghi nhận đầu tiên vào năm 1880 trong lúc mổ xác và chẩn đoán lâm sàng đầu tiên vào năm 1968. Căn nguyên không rõ (có thể do tiết chất hoạt dịch của bao khớp, phát triển âm ỉ từ tổ chức tồn tại từ thời kỳ bào thai (latent growth of developmental rest), thoái hóa nhầy và thành lập nang bởi mô liên kết dạng collagen…), vận động nhiều có vẻ có liên quan đến tạo nang, vai trò của chấn thương vẫn còn bàn cãi, nhưng có thể có vai trò trong một số ít trường hợp (khoảng 14%). JFC hiếm gặp, khoảng 3 trường hợp trên 1500 ca chụp CT, nhưng tần suất chẩn đoán đang tăng lên do việc chụp MRI được chỉ định rộng rãi và hiểu biết về bệnh lý này đang được nâng lên.
Giải phẫu bệnh
Vỏ nang cấu tạo bởi mô liên kết sợi có chiều dày và mật độ tế bào thay đổi. Không có dấu hiệu viêm hay nhiễm trùng. Có thể được lót lớp màng hoạt dịch (nang hoạt dịch) hoặc không (nang hạch). Khó phân biệt hai loại nang này, có lẽ một phần do nguyên bào sợi trong nang hạch tạo một lớp lót dạng hoạt dịch không đầy đủ. Lớp mô liên kết có tăng sinh các tĩnh mạch nhỏ. Có thể có lắng đọng hemosiderin, có thể có hoặc không liên quan tiền sử chấn thương.
Lâm sàng
Trong một nghiên cứu độ tuổi trung bình phát hiện là 63, ở một nghiên cứu khác là 58 (33 – 87 tuổi), nữ giới hơi nhiều hơn nam ở cả hai nghiên cứu này. Phần lớn gặp ở bệnh nhân có thoát hóa cột sống nặng và thoái hóa mấu khớp, 25% bệnh nhân có trượt đốt sống do thoái hóa. Hay gặp nhất ở tầng L4-5. Có thể bị cả hai bên. Đau là triệu chứng hay gặp nhất, thường lan theo rễ. Một số nang cạnh mấu khớp góp phần gây hẹp ống sống và gây đi cách hồi thần kinh, hay đôi khi là hội chứng chùm đuôi ngựa. Triệu chứng có thể ngắt quãng hơn so với những tổn thương chèn ép cứng, chẳng hạn như thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Đau tăng đột ngột, dữ dội có thể do xuất huyết trong nang. Một số trường hợp JFC không có triệu chứng.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các khối u khác dựa vào vị trí và hình dáng bên ngoài. Các đặc trưng giúp phân biệt gồm:
1- Neurofibroma: hầu như không bị canxi hóa.
2- Mảnh thoát vị tự do: không có hình ảnh nang.
3- Ung thư di căn ngoài màng tủy hay rễ thần kinh: không có nang.
4- Dãn khoang dưới nhện tay áo rễ thần kinh (dural subarachnoid root sleeve dilatation).
5- Nang màng nhện (do thoát vị màng nhện qua màng cứng): không liên quan mấu khớp, vỏ bao mỏng hơn JFC.
6- Nang quanh rễ thần kinh (Tarlov cyst): xuất phát từ khoang giữa màng nội thần kinh và ngoại thần kinh, thường ở rễ thần kinh cùng, đôi khi thấy hình ảnh thuốc cản quang chậm làm đầy nang khi chụp myelography. Thường liên quan với tạo hình lại của xương kế cận nang.
Hình ảnh học
Việc chẩn đoán xác định trước mổ giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên vì đường mổ JFC hơi khác so với mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nang có thể bị bỏ sót hay bị vỡ mà phẫu thuật viên không biết làm mất thời gian tìm kiếm tổn thương gây chèn ép rễ. Hoặc phẫu thuật viên nhầm lẫn nang là một khối thoát vị đĩa đệm xuyên qua màng cứng (transdural disc extrusion) và sẽ mở màng cứng không cần thiết. Chẩn đoán trước mổ không chính xác khoảng 30% trường hợp JFC được mổ.
Myelography: hình khuyết phía sau bên (trong khi đó phần lớn đĩa đệm là ở phía trước, đôi khi mảnh thoát vị di trú ra phía sau bên, trái lại nang cạnh mấu khớp luôn luôn ở phía sau bên), thường có hình tròn bên ngoài màng cứng.
CT Scan: thấy một cấu trúc dạng nang ngoài màng cứng đậm độ thấp ở vị trí cạnh mấu khớp phía sau bên. Có thể có vòng hóa vôi, có thể có khí bên trong. Có thể có hình ảnh bào mòn bản sống.
MRI: hình ảnh thay đổi (có thể do sự khác nhau về thành phần dịch trong nang: thanh dịch hay đạm). Nang JFC không xuất huyết có tín hiệu tương tự dịch não tủy (hình 1). Nang bị xuất huyết tăng tín hiệu. MRI thường bỏ sót hình ảnh bào mòn xương
Hình 1. Nang cạnh mấu khớp trên lát cắt dọc và ngang (mũi tên)
Điều trị
Phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được xác định. Một trường hợp nang tự mất đã được báo cáo. Nếu triệu chứng không giảm với điều trị bảo tồn, một vài tác giả đề nghị chọc hút nang hay tiêm steroid vào mấu khớp, trong khi đa số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ nang.
Xem xét khi phẫu thuật: nang có thể dính vào màng cứng. Nang có thể bị vỡ trong lúc tiếp cận và bị bỏ sót. JFC có thể là một dấu hiệu của sự mất vững cột sống và cần đánh giá đầy đủ về vấn đề này. Một sốt tác giả tiến hành làm cứng cột sống khi mổ nang vì cho rằng JFC xuất phát từ sự mất vững của cột sống, tuy nhiên nhiều trường hợp đạt kết quả điều trị tốt mà không cần làm cứng. Vì vậy chỉ tiến hành làm cứng cột sống đối với những trường hợp mất vững cột sống chứ không nên chỉ dựa vào yếu tố có JFC.
Mổ xâm lấn tối thiểu có thể được áp dụng để bóc nang.
JFC có thể tái phát hoặc xuất hiện ở đối bên.
Nguồn: Mark S. Greenberg (2016), “Special Conditions Affecting the Spinal Cord”, Handbook of Neurosurgery 8th edition, Thieme Medical Publishers, NewYork, NY,pp. 1143-1145.
Biên dịch: BS. Trương Văn Trí (có sử dụng một phần từ tài liệu được dịch trước đó nhưng không rõ nguồn).
Mọi góp ý xin gởi về drtruongtri@gmail.com. Xin cám ơn!
