ĐAU LƯNG VÀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG- KIẾN THỨC THIẾT YẾU CHO SINH VIÊN
Ca lâm sàng và câu hỏi
BN nam, 51 tuổi, tiền sử không có gì đặc biệt, đến khám vì đau phần dưới của lưng ngày càng nặng, và căng cứng bắp chân từ vài năm qua. Đau lưng tăng khi gập và ưỡn người. Khám vùng thắt lưng cho thấy một mỏm gai đốt sống nhô lên. Ngoài ra, sức cơ ở chi dưới bình thường, cảm giác và phản xạ gân xương bình thường. Xquang cho thấy trượt đốt sống L4-L5.
1.Vị trí trượt đốt sống phổ biến nhất do thoái hóa và do tiêu eo, theo thứ tự này, là:
a. L2-L3, L3-L4
b. L4-L5, L5-S1
c. L1-L2, L2-L3
d. Không câu nào đúng
2.Trượt đốt sống do tiêu eo độ III thì % trượt của đốt sống trên so với dưới là bao nhiêu?
a. < 25% b. 25-50% c. 50-75% d. 75-100% e. >100%
3.Phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào có thể giúp xác định trượt mất vững?
a. MRI
b. CT
c. Xquang động
d. Không câu nào đúng
4.Trường hợp nào sau đây KHÔNG phải là chỉ định phẫu thuật hoàn toàn?
a. Đau lưng nhẹ-vừa phải
b. Khiếm khuyết thần kinh
c. Trượt đốt sống mức độ cao (high grade)
d. Biến dạng nhiều
Nội dung
Dịch tễ học
Trượt đốt sống do tiêu eo liên quan đến khiếm khuyết eo (pars interarticularis) ở 1 hoặc 2 bên, thường gặp ở L5-S1. Có khuynh hướng xảy ra phổ biến hơn ở trẻ em và vị thành niên. Tỷ lệ mắc trong dân chúng khoảng 5-7%. Tỷ lệ trượt đốt sống do tiêu eo ở những người thường xuyên thực hiện các động tác ưỡn quá mức như thể dục dụng cụ, cử tạ, lặn, đá bóng và bóng chuyền cao hơn tỷ lệ chung trong dân chúng, do có sự gia tăng lực dịch chuyển lên đốt sống ở những đối tượng này. Có thể có nhiều yếu tố góp phần gây ra trượt đốt sống do tiêu eo, trong đó có yếu tố gen và các yếu tố liên quan quá trình phát triển, tuy nhiên Fredrickson và cộng sự nghiên cứu 500 trẻ mới sinh và không thấy có bằng chứng về tiêu eo hay trượt đốt sống, điều này cho thấy khiếm khuyết eo và trượt đốt sống xuất hiện sau đó có thể là một hiện tượng mắc phải.
Trượt đốt sống ra trước được chia độ theo phân loại Meyerding: Độ I: ≤25%, độ II: 26-50%, độ III: 51-75%, độ IV: 76-100%. Đánh giá hình ảnh học trượt đốt sống không chỉ giới hạn ở việc đánh giá mức độ trượt, mà các bằng chứng khoa học gần đây cho thấy góc gù (angular kyphotic deformity) tại vị trí thắt lưng cùng quan trọng hơn mức độ trượt trong tiên lượng nguy cơ trượt tiến triển. Một số hệ thống phân loại mới kết hợp mức độ trượt và các thông số về góc tại vị trí trượt để mô tả đặc điểm của trượt đốt sống mức độ cao và để cung cấp thông tin cơ bản cho việc phẫu thuật.
So với trượt đốt sống do tiêu eo, trượt đốt sống do thoái hóa thường gặp nhiều hơn ở người lớn và có tỷ lệ tăng dần theo tuổi. L4-L5 là vị trí hay gặp nhất, cơ chế chính là do thoái hóa các mặt khớp, gây ra tình trạng trượt đốt sống. Đa số các trường hợp trượt đốt sống độ cao là do tiêu eo, BN bị trượt đốt sống do thoái hóa hiếm khi tiến triển quá độ II.
Diến biến tự nhiên
Tiến triển của trượt đốt sống phụ thuộc vào một số yếu tố như tuổi, triệu chứng thần kinh, mức độ trượt, và nguyên nhân bệnh lý. Trẻ em có nguy cơ tiến triển cao hơn người lớn. BN có biểu hiện đi lặc cách hồi, bệnh lý rễ thần kinh, rối loạn đại hoặc tiểu tiện có nguy cơ tiến triển nặng lớn hơn so với người chỉ có biểu hiện đau lưng đơn thuần. BN có độ trượt lớn cũng có khả năng trượt tiến triển cao hơn. Cuối cùng, các bệnh lý kèm theo như chấn thương, viêm khớp, vẹo, hoặc các biến dạng cột sống thắt lưng cùng có thể dẫn đến tình trạng trượt tiến triển. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy gù cột sống thắt lưng cùng có vai trò quyết định nguy cơ trượt tiến triển.
Lâm sàng
Trượt đốt sống có biểu hiện lâm sàng khác nhau và thay đổi tùy theo nguyên nhân và độ tuổi. Ở BN có bệnh lý thoái hóa, hẹp ống sống trung tâm có thể xảy ra thứ phát sau trượt đốt sống thắt lưng, dẫn đến biểu hiện đi lặc cách hồi thần kinh. Có thể có biểu hiện căng cứng bắp đùi (hamstring), nặng thêm khi gập hoặc ưỡn. Ngoài ra, thoái hóa và phì đại mặt khớp (biểu hiện quan trọng về hình ảnh học ở BN trượt đốt sống do thoái hóa) có thể gây ra hẹp lổ liên hợp, chèn ép rễ và dẫn đến bệnh lý rễ thần kinh. Khám xét có thể phát hiện mỏm gai trượt ra sau, ưỡn quá mức (hyperlordosis), đứng ở tư thế gối gấp (do hamstring căng cứng nên gấp gối để bù trừ, giảm căng đùi), và rối loạn dáng đi.
Ngược lại, hẹp ống sống trung tâm không xảy ra ở trượt đốt sống do tiêu eo (do bệnh lý này liên quan khiếm khuyết ở eo). Do đó, triệu chứng nổi trội là đau lưng. Ở trẻ em bị trượt đốt sống do tiêu eo, có thể triệu chứng chỉ xuất hiện khi về già hoặc có thể khởi phát sau động tác xoay người đột ngột hoặc nhấc vật nặng.
Chẩn đoán
Trượt đốt sống thắt lưng (TĐSTL) được chẩn đoán thường quy bằng Xquang (hình 1) và/hoặc CT. Ở thể tiêu eo, có thể thấy hình ảnh kinh điển “Scottie dog”, là chỉ dấu tiêu eo.
Hình 1. Trượt đốt sống do tiêu eo
Ngoài ra, Xquang gập và ưỡn có thể được chỉ định để đánh giá mất vững. Mặc dù tiêu chuẩn mất vững thay đổi tùy theo tác giả, đa số đề nghị sử dụng Xquang động để đánh giá mức độ nặng của trượt. Trường hợp có biểu hiện khiếm khuyết thần kinh, MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn. MRI cung cấp thông tin chung về tình trạng thoái hóa của cột sống cùng với tình trạng trượt do thoái hóa. Chụp scan xương phóng xạ (nuclear bone scans) khi đánh giá các trường hợp bệnh nhi bị trượt đốt sống do tiêu eo có thể giúp phân biệt giữa tiêu eo cấp và mạn tính.
Xử trí
Đối với các trường hợp TĐSTL không có triệu chứng thần kinh, đau lưng mức độ nhẹ đến vừa, và có bệnh lý kèm theo, có thể điều trị bảo tồn. Phương pháp phổ biến được sử dụng bao gồm: mang áo nẹp, tập luyện tăng cường các khối cơ nâng đỡ cơ thể, vật lý trị liệu, và kháng viêm giảm đau. Mang áo nẹp có thể có ích đối với các trường hợp trẻ em vì giúp hạn chế các cử động gập-ưỡn, là những động tác có thể làm nặng thêm triệu chứng và ngăn chặn sự liền xương ở vị trí gãy eo.
Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp có khiếm khuyết thần kinh, trượt mất vững, trượt tiến triển, hoặc có biến dạng vùng thắt lưng cùng kế cận. Phẫu thuật có thể là giải ép, cố định, và/ hoặc hàn xương. Trong trường hợp có khiếm khuyết thần kinh, giải ép là phù hợp. Trường hợp có tiêu eo, cố định bằng hàn xương lối trước hoặc sau là mục tiêu đầu tiên.
Các vấn đề quan trọng cần nhớ
-BN đau lưng nhẹ đến vừa, không có khiếm khuyết thần kinh, và có biến dạng cột sống kèm theo thường có thể điều trị bảo tồn.
-BN đau lưng nhiều, khiếm khuyết thần kinh (ví dụ, yếu cơ, bệnh lý rễ thần kinh, hoặc bệnh lý tủy), có dị dạng cột sống kèm theo, hoặc BN điều trị bảo tồn thất bại có thể xem xét chỉ định phẫu thuật.
Trả lời
- B. Vị trí trượt đốt sống do thoái hóa hay gặp nhất là tại L4L5. Tiêu eo có khuynh hướng xảy ra tại L5S1.
- C. Phân độ trượt theo Meyerding (trình bày ở trên).
- C. Xquang gập/ưỡn.
- A. Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp có khiếm khuyết thần kinh, mất vững, và/hoặc có dị dạng cột sống kèm theo. Đau lưng đến mức độ không chịu nổi cũng có thể là chỉ định tương đối.
BS. Trương Văn Trí dịch
Nguồn: Ahmad F.U., ESSENTIAL NEUROSURGERY FOR MEDICAL STUDENTS- SPINE, Operative neurosurgery, volume 17, number 2, pS153-S181
https://academic.oup.com/ons/article-abstract/17/Supplement_1/S153/5491059
