BỆNH LÝ TỦY CỔ DO THOÁI HÓA- MỘT SỐ KIẾN THỨC THIẾT YẾU DÀNH CHO SINH VIÊN

Ca lâm sàng và câu hỏi
Bệnh nhân nam, 60 tuổi đi khám vì đau cổ tiến triển từ vài tháng nay, tê rần cánh tay phải, và bàn tay phải trở nên vụng về. Ông cho biết ngày càng mất thăng bằng trong đi lại, mặc dù vẫn còn khả năng làm công việc của một người quản gia. Dấu hiệu sinh tồn không có gì đặc biệt. Các xét nghiệm máu thường quy bình thường. MRI chụp có kết quả như hình 1.

1.Bệnh nhân có khả năng cao bị gì?

a. Nhiễm khuẩn

b. Thoái hóa cột sống cổ

c. Ung thư di căn

d. Bệnh lý thoái hóa myelin

2.Dấu hiệu lâm sàng nào có thể có khi khám BN này?
a. Hoffman (+)
b. Giảm cảm giác ở chi trên
c. Dáng đi co cứng (spastic gait)
d. Tất cả các dấu hiệu trên3

3.Dựa vào bệnh sử, bệnh nhân này được xếp vào Nurick độ mấy?
a. 0 b. 1 c. 2 d. 3 e. 4 f. 5

4.Lựa chọn nào sau đây là phương pháp điều trị dứt khoát nhất?
a. Thử sử dụng thuốc kháng viêm không steroid
b. Lấy bỏ đĩa đệm lối trước và làm cứng cột sống (ACDF)
c. Cắt bỏ bản sống lối sau và bắt phương tiện

Hình 1. A. MRI cột sống cổ chuỗi xung T2 mặt cắt dọc cho thấy khối thoát vị đĩa đệm cổ ở C3-C4. B. Chuỗi xung T1 có tiêm Gado không có hình ảnh bắt thuốc bất thường. C. Chuỗi xung T2 lát cắt ngang cho thấy khối thoát vị chèn ép tủy cổ.

Nội dung
Bệnh lý tủy cổ (cervical myelopathy) được hiểu là tình trạng chèn ép tủy cổ dẫn đến khiếm khuyết thần kinh. Thoái hóa cột sống là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh lý tủy cổ ở bệnh nhân trên 55 tuổi.

Sinh lý bệnh
Thoái hóa cột sống (spondylosis) là thuật ngữ chung đề cập đến sự thoái hóa đĩa gian đốt sống, thân sống, và/hoặc các dây chằng. Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy cổ do thoái hóa (Cervical Spondylotic Myelopathy) liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó các lực tác động tĩnh và động góp phần gây ra tình trạng bệnh lý này. Khi lớn tuổi, đĩa đệm sẽ thoái hóa, gia tăng lực ép lên các end plate kế cận. Gia tăng vận động sẽ dẫn đến tạo gai xương, và những gai xương này tạo ra lực tác động tĩnh. Khi gai xương tiếp tục phì đại, có thể sẽ chèn vào ống sống, gây ra lực ép lên tủy sống. Tương tự, theo thời gian, dây chằng vàng trở nên cứng và phì đại, cũng gây ra hẹp ống sống.
Hoạt động gập và ngửa cổ hàng ngày làm nặng thêm tình trạng thoái hóa liên quan đến tuổi tác ở cổ. Khi gập cổ, tủy sống cổ bị các gai xương ở phía trước chèn ép; khi ngửa cổ, các nếp gờ của dây chằng vàng phì đại (hypertrophied ligamentum flavum buckles) phía sau sẽ chèn vào tủy sống.
Về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương tủy sống xảy ra do thiếu máu. Có thể do các động mạch đốt sống bị căng ra khi đi qua các gai xương phì đại, cũng như thành động mạch bị phì đại do lớn tuổi, dẫn đến giảm lưu lượng máu đi qua các mạch máu nuôi dưỡng tủy sống. Tương tự, có sự suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch, dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch. Hơn nữa, chèn ép tủy sống sẽ phá vỡ hàng rào máu tủy sống (blood-spinal cord barrier), dẫn đến một chuỗi các phản ứng viêm mà cuối cùng sẽ dẫn đến hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và tạo sẹo bên trong tủy sống.

Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của BN bị bệnh lý tủy cổ do thoái hóa rất thay đổi, phụ thuộc vào mức độ tổn thương tủy sống. Thường BN có biểu hiện cứng cổ, đau, và có tiếng lạo rạo ở cổ khi cử động. BN có thể than phiền đau ở cánh tay, kèm tê rần và ngứa như có kiến bò ở cánh tay. Khi bệnh lý tủy cổ do thoái hóa tiến triển, triệu chứng sẽ trở nên nặng hơn, chi trên và dưới bị yếu hoặc trở nên vụng về. BN có thể mất thăng bằng dáng đi. Rối loạn tiểu tiện hoặc đại tiện ít gặp nhưng có thể xảy ra ở các ca nặng.
Nên khám chi tiết vận động và cảm giác, trong đó khám toàn bộ các dấu chứng liên quan đến các dãi thần kinh dài (long tract signs). BN thường có biểu hiện yếu vận động và teo cơ. Cảm giác (bao gồm sờ nhẹ (light touch), kim châm (pin-prick), và bản thể) có thể giảm hoặc mất. Dấu Hoffman là chỉ dấu cho thấy có tổn thương bó vỏ gai. Tương tự, dấu Babinski cũng là biểu hiện của tổn thương neuron vận động cao (upper motor lesion). BN thường có tăng phản xạ gân xương và clonus ở gót chân. BN có thể có dáng đi cứng (spastic gait). Có thể có dấu Lhermitte (gập cổ BN sẽ gây ra cảm giác như điện giật chạy dọc xuống lưng).

Mức độ
Có các cách phân độ khác nhau về mức độ nặng của bệnh lý tủy cổ. Phân độ của Hiệp hội chỉnh hình Nhật Bản (JOA) ở bảng 1 và phân độ của Nurick ở bảng 2 được sử dụng phổ biến nhất. Phân độ của JOA dựa trên chức năng của chi trên và chi dưới, mức độ cảm giác và chức năng bàng quang. Chức năng chi trên trong phân loại của JOA dựa trên khả năng dùng đũa, nên các tác giả phải tạo ra phiên bản cải biên đánh giá khả năng dùng nĩa để áp dụng cho các nước phương Tây.
Ngoài việc dựa vào thang điểm, cần xem xét cẩn thận bệnh sử của BN, khám lâm sàng và hình ảnh học để đưa ra đánh giá đúng đắn về mức độ nặng của bệnh nhân.

Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm chẩn đoán tiêu biểu được chỉ định đầu tiên ở BN có triệu chứng bệnh lý tủy cổ là MRI. MRI cung cấp chi tiết tuyệt vời về mức độ hẹp ống sống, bệnh lý đĩa đệm, phì đại dây chằng, và những thay đổi nội tại của tủy sống. Đường kính bình thường trước sau của tủy sống trên MRI là 13-15mm, nếu <13mm thì được coi là hẹp ống sống. MRI cũng có thể giúp phân biệt bệnh lý tủy cổ do thoái hóa với các bệnh lý khác như u tủy cổ, bệnh lý thoái hóa myelin, hoặc nhiễm trùng. Phim CT scan và Xquang gập/duỗi có thể có ích cho việc đánh giá cấu trúc giải phẫu xương và sự thẳng hàng của cột sống cổ, đặc biệt trong trường hợp xem xét chỉ định phẫu thuật.
Bảng 1. Phân loại JOA.

Bảng 2. Phân loại Nurick.

Lựa chọn phương pháp điều trị
Điều trị bao gồm bảo tồn và phẫu thuật. Điều trị bảo tồn được chỉ định cho các ca bệnh lý tủy cổ do thoái hóa nhẹ: kháng viêm không steroid, giảm đau opioid, thuốc giảm đau thần kinh, hoặc giãn cơ. Các phương pháp điều trị bảo tồn khác bao gồm vật lý trị liệu, tiêm steroid ngoài màng cứng, hoặc dụng cụ kéo giãn. Tuy nhiên, không giống bệnh lý rễ cổ, có ít bằng chứng về hiệu quả của những phương pháp điều trị này đối bệnh lý tủy cổ, là thể bệnh có khuynh hướng tiến triển nặng thêm theo thời gian. Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị triệt để, với mục tiêu đầu tiên là làm ngưng sự tiến triển của chấn thương tủy cổ, và mục tiêu thứ hai là phục hồi lại chức năng thần kinh. Lựa chọn phẫu thuật chính là giải ép tủy sống cổ bằng đường mổ phía trước hoặc phía sau.
Đường mổ phía trước bao gồm lấy bỏ đĩa đệm và làm cứng cột sống (Anterior Cervical Discectomy and Fusion-ACDF) (hình 2), có thể kết hợp thêm cắt bỏ đốt sống. Lợi ích của ACDF là giải quyết nguyên nhân trực tiếp gây chèn ép tủy sống như gai xương hoặc lồi đĩa đệm. Hơn nữa, giải ép gián tiếp lổ liên hợp có thể đạt được bằng cách đặt miếng ghép đĩa đệm, việc này cũng giúp phục hồi lại chiều cao đĩa đệm và độ ưỡn (lordosis) của cột sống ở tầng đó. Tuy nhiên, nếu bệnh lý nằm phía sau của đốt sống (ví đụ: phì đại dây chằng dọc sau), cắt bỏ thân sống sẽ giúp giải ép tủy sống an toàn hơn. Biến chứng phổ biến nhất của ACDF là khó nuốt và khó phát âm. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong quá trình phẫu thuật có thể gây liệt dây thanh âm. Biến chứng ít gặp hơn là tổn thương động mạch đốt sống trong khi giải ép lổ liên hợp, tổn thương thực quản trong quá trình vén và đặt phương tiện, và tụ máu sau mổ gây suy hô hấp.

Hình 2. Xquang phim sau mổ ACDF C3-C4
Phẫu thuật lối sau bao gồm cắt bản sống có kèm hoặc không làm cứng cột sống, hoặc tạo hình bản sống. Phẫu thuật lối sau được chỉ định đối với các trường hợp phì đại dây chằng vàng hoặc bệnh lý đĩa đệm nhiều tầng mà phẫu thuật lối trước không thể thực hiện được. Cắt bản sống lối sau đơn thuần (tức là không bắt nẹp vít làm cứng) nói chung được thực hiện ở bệnh nhân bị bệnh lý trên một đoạn ngắn của cột sống cổ và tình trạng sức khỏe yếu (có bệnh lý kèm theo), phẫu thuật cần được tiến hành trong thời gian ngắn nhất có thể. Nhiều BN được cắt bản sống kết hợp bắt nẹp vít làm cứng lối sau để tránh gù cột sống sau cắt bản sống. Tạo hình bản sống, là phẫu thuật tái cấu trúc các thành phần phía sau cột sống để mở rộng ống sống, cũng là một lựa chọn tốt để giải ép nhiều tầng mà vẫn giữ được sự vững và di động của cột sống.

Các điểm quan trọng cần nhớ
-Thoái hóa cột sống là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh lý tủy cổ do thoái hóa ở người >55 tuổi.
-Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy cổ do thoái hóa liên quan nhiều yếu tố, trong đó có sự đóng góp của gai xương, phì đại dây chằng và chấn thương do thiếu máu.

• Biểu hiện lâm sàng của CSM thay đổi tùy cá nhân, nhưng phổ biến nhất là đau cổ, rối loạn cảm giác, yếu cơ, và các phản xạ bệnh lý.
• Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu, hoặc tiêm corticoid ngoài màng cứng cho thấy ít hiệu quả đối với bệnh lý tủy cổ hơn so với điều trị bệnh lý rễ thần kinh.
• Mục tiêu trước nhất của phẫu thuật là để ngăn ngừa tình trạng chấn thương tủy cổ bị nặng thêm.

Trả lời ca lâm sàng

1. B. BN bị bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cột sống cổ. MRI cho thấy khối thoát vị lớn, bên phải ở đĩa đệm C3-C4 gây hẹp ống sống dữ dội, tình trạng này làm nặng thêm tình trạng hẹp ống sống cổ bẩm sinh của BN (<13mm). Ở các tầng khác của cột sống cổ, các đĩa đệm lồi ít hơn và có tình trạng phì đại dây chằng, gây ra hẹp ống sống vừa phải. MRI có tiêm Gadolinium không có hình ảnh bắt thuốc cản quang của những thương tổn trong bệnh lý di căn, nhiễm trùng hoặc rối loạn thoái hóa myelin.
2. D. BN có biểu hiện kinh điển của bệnh lý tủy cổ: yếu cơ, tê rần, và dáng đi co cứng (spastic gait). Khám lâm sàng phát hiện các phản xạ bệnh lý, trong đó có dấu Hoffman.
3. C. Dựa vào bệnh sử, BN có Nurick độ 2: có khó khăn nhẹ khi đi lại, nhưng vẫn có thể tiếp tục làm việc toàn thời gian.
4. B. Trong bối cảnh BN có dấu hiệu bệnh lý tủy rõ, phẫu thuật nên được chỉ định để ngăn chặn tình trạng tổn thương tủy tiến triển nặng hơn. Điều trị bảo tồn bằng thuốc không thể làm dừng lại được tình trạng thoái hóa. Bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cổ C3-C4 rõ rệt, nên chỉ định tiến hành ACDF ở tầng này là phù hợp.

BS. Trương Văn Trí dịch
Nguồn: Ahmad F.U., ESSENTIAL NEUROSURGERY FOR MEDICAL STUDENTS- SPINE, Operative neurosurgery, volume 17, number 2, pS153-S181
https://academic.oup.com/ons/article-abstract/17/Supplement_1/S153/5491059