HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG VÀ ĐI LẶC CÁCH HỒI THẦN KINH
Ca lâm sàng và câu hỏi
BN nam, 73 tuổi, đi khám vì đau lưng và chân nhẹ. BN than phiền đau kiểu chuột rút dọc theo mặt sau hai chân, chủ yếu ở đùi, đau tăng khi đi lại. Do tình trạng đau chân này, đoạn đường mà BN có thể đi bộ được ngày càng ngắn lại theo thời gian. Đau không hết ngay sau khi BN đứng lại, mà chỉ giảm sau khi BN ngồi và nghỉ ngơi. Đau chân cũng xảy ra khi BN đứng lâu. Đau lưng giảm khi BN gập người về phía trước. BN cũng cho biết nếu gập người về phía trước và tựa người vào một đồ vật, chẳng hạn như xe đẩy ở siêu thị, thì đau lưng sẽ giảm và có thể đi bộ được lâu hơn. BN cho biết có cảm giác hơi yếu khi đi bộ nhưng khám cho thấy sức cơ 5/5 ở tất cả các nhóm cơ, cảm giác bình thường, và giảm nhẹ phản xạ gân xương ở gối và gót chân. MRI cho thấy hình ảnh hẹp vừa phải ống sống thắt lưng do phì đại dây chằng từ L3 đến L5 và lồi đĩa đệm L3-L4, L4-L5.
- Kiểu đau nào BN có triệu chứng đi lặc cách hồi thần kinh (neurogenic claudication) thường miêu tả?
a. Đau buốt toàn bộ phần dưới của lưng
b. Đau co rút dọc theo phía sau chân
c. Đau nhói lan đến háng
d. Đau như điện giật lan đến đùi và bắp chân - BN bị đi lặc cách hồi thần kinh làm thế nào để giảm đau?
a. Gập người về phía trước
b. Ưỡn người về phía sau
c. Đứng
d. Di chuyển - Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nào tốt nhất để xác định hẹp ống sống thắt lưng?
a. Xquang
b. CT
c. MRI
d. PET scan - Phẫu thuật nào thường được thực hiện nhất để điều trị hẹp ống sống thắt lưng?
a. Cắt bản sống thắt lưng
b. Đặt dụng cụ gian mỏm gai đốt sống (Intraspinous spacer)
c. Hàn xương liên thân đốt sống lối sau (posterior lumbar interbody fusion)
d. Hàn xương liên thân đốt lối trước (anterior lumbar interbody fusion)
Nội dung
Dịch tễ học
Hẹp ống sống thắt lưng (HOSTL) có đi lặc cách hồi thần kinh là bệnh lý phổ biến ở Mỹ. Hẹp ống sống mắc phải gặp ở khoảng 20% dân số < 40 tuổi ở Mỹ, và đến 47,2% dân số > 60 tuổi. Hẹp ống sống bẩm sinh có tỷ lệ 4,7% dân số.
Sinh lý bệnh
Đi lặc cách hồi thần kinh do hẹp ống sống thắt lưng, hẹp ngách bên bao quanh túi màng cứng và các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Áp lực chèn ép lên rễ thần kinh gây thiếu máu, và tình trạng thiếu máu này càng nặng hơn khi BN vận động vì nhu cầu chuyển hóa tăng. Hẹp ống sống thắt lưng có thể có nhiều nguyên nhân. Hẹp ống sống thắt lưng bẩm sinh xảy ra khi bệnh nhân có cuống cung ngắn từ lúc sinh. Khi BN lớn tuổi, có thể sẽ xuất hiện thêm các cơ chế thoái hóa của hẹp ống sống thắt lưng, chẳng hạn như thoái hóa đĩa đệm, phì đại dây chằng, thoái hóa mặt khớp hoặc phì đại mặt khớp, và trượt đốt sống.
Thoái hóa đĩa đệm là tình trạng rất phổ biến ở cột sống thắt lưng, là hậu quả của sức ép cơ sinh (biomechanical stress) lên đĩa gian đốt sống trong một thời gian dài. Các dấu hiệu phổ biến của thoái hóa đĩa đệm về hình ảnh học: xuất hiện gai xương đốt sống, mất chiều cao đĩa đệm, nang phản ứng dưới sụn, xơ hóa endplate đốt sống, và lồi đĩa đệm vào trong ống sống. Phản ứng phì đại của xương và dây chằng quanh ống sống cũng có thể xảy ra do sức ép cơ sinh liên quan đến thoái hóa đĩa đệm. Dây chằng vàng, có thể phì đại trong bối cảnh thoái hóa đĩa đệm, gây hẹp ống sống trung tâm. Mặt khớp và bao khớp, bao gồm mỏm dưới của đốt sống phía trên và mỏm khớp trên của đốt sống phía dưới cũng có thể phì đại, và sự phì đại này có thể dẫn đến hẹp ống sống trung tâm hoặc hẹp lổ liên hợp. Mặt khớp và bao khớp thoái hóa nặng có thể tạo ra nang hoạt dịch (synovial cyst). Phì đại mặt khớp trên có thể gây ra hẹp ngách bên và chèn ép rễ. Ngách bên là một máng ở bên của ống sống, giới hạn bởi đĩa đệm ở phía trước, cuống cung ở bên và mấu khớp ở phía sau, là nơi rễ thần kinh đi qua trước khi vào lổ liên hợp.
Hẹp ống sống thắt lưng với hẹp ống sống trung tâm và ngách bên có thể xảy ra trong bối cảnh thoái hóa cột sống đơn thuần hoặc có thể do trượt đốt sống gây ra, trượt đốt sống là tình trạng đốt sống phía trên trượt ra trước so với đốt sống phía dưới. Meyerding dựa vào tỷ lệ % của phần trượt ra trước của đốt sống phía trên so với đốt sống phía dưới để xếp mức độ trượt (hình 4):
Độ I: ≤25%, độ II: 26-50%, độ III: 51-75%, độ IV: 76-100%
Hình 4. Phân độ trượt theo Meyerding cải tiến
Hẹp ống sốn thắt lưng do thoái hóa và do trượt đột sống có thể vững hoặc không vững. Xquang động được sử dụng để đánh giá sự mất vững. Trượt đốt sống không vững (độ II hoặc nhiều hơn) thường được phẫu thuật giải ép kết hợp làm cứng.
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng thường gặp nhất của hẹp ống sống thắt lưng là đi lặc cách hồi thần kinh, biểu hiện điển hình là: đau buốt hoặc đau co rút ở háng, bắp chân, đùi, hoặc mông (một hoặc hai bên), và mức độ đau thay đổi theo khối lượng vận động. Có thể có mất cảm giác, biểu hiện tê rần thường xảy ra theo phân bố khoanh da của rễ thần kinh (dermatomal distribution). Đau và tê rần điển hình xuất hiện khi đứng hoặc đi trong thời gian dài. BN giảm đau khi ngồi nghỉ hoặc khi thực hiện những động tác có gập lưng, chẳng hạn như khi đi xe đạp hoặc đổ người về phía trước khi đẩy xe mua hàng ở siêu thị (nên còn gọi là “shopping-cart sign”). Động tác gập lưng này có khuynh hướng làm tăng đường kính ống sống và lổ liên hợp nên giúp giảm sự chèn ép lên rễ thần kinh. Ưỡn cột sống có khuynh hướng làm tình trạng đau trong đi lặc cách hồi thần kinh nặng thêm.
Phân biệt đi lặc cách hồi thần kinh với đi lặc cách hồi do bệnh lý mạch máu (vascular claudication) là rất quan trọng. Trong đi lặc cách hồi do mạch máu, BN có triệu chứng đau hoặc khó chịu ở toàn bộ một nhóm cơ chứ không theo phân bố khoanh da (dermatome). Hơn nữa, mức độ đau trong đi lặc cách hồi mạch máu thường giống nhau khi BN thực hiện một khối lượng hoạt động cố định, và thường hết ngay khi nghỉ ngơi (ngược lại, đau trong đi lặc cách hồi thần kinh cần nghỉ ngơi một thời gian mới hết). Triệu chứng đi lặc cách hồi mạch máu cùng tồn tại với các dấu hiệu như mạch yếu và giảm tưới máu da ở đầu xa của chi. Khi nghĩ đến đi lặc cách hồi mạch máu, thì việc đánh giá mức độ chịu đựng hoạt động (exercise tolerance), chỉ số gót chân-tay (ankle-brachial index), và sự làm đầy lại mao mạch là rất cần thiết.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt hẹp ống sống thắt lưng có biểu hiện đi lặc cách hồi thần kinh với bệnh lý mạch máu ngoại biên (đi lặc cách hồi mạch máu), thoái hóa khớp háng, và thoát vị đĩa đệm ngực hoặc thắt lưng. Ngoài ra, một số bệnh lý khác cũng có thể có những triệu chứng tương tự như bệnh lý thần kinh ngoại biên trong đái tháo đường, viêm màng nhện, u trong ống sống, hội chứng Baastrup (ví dụ: viêm khớp và các mỏm gai đốt sống chạm nhau khi ưỡn cột sống), viêm khớp zygapophyseal hoặc khớp cùng chậu.
Chẩn đoán
Mặc dù Xquang thường quy ít có giá trị chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng, nhưng Xquang động có thể giúp xác định tình trạng mất vững, chẳng hạn khi vị trí của endplate của một đốt sống thay đổi so với so với endplate của đốt sống đối diện khi chụp ở tư thế ưỡn tối đa so với tư thế gập. CT scan cột sống thắt lưng có ích trong mô tả cấu trúc xương, phát hiện xương gãy tiềm ẩn, chất lượng xương (loãng xương hay không, để bắt phương tiện), các cấu trúc xương gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh. CT tiêm thuốc cản quang tủy sống (CT myelography) có thể chỉ định ở bệnh nhân có phương tiện không tương thích với MRI. Ngày nay, MRI là phương tiện được lựa chọn trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng. Chuỗi xung T2 đặc biệt có ích trong phát hiện các vị trí chèn ép: mất khoang dịch não tủy bao quanh túi màng cứng và rễ thần kinh, chèn ép rễ, nang, thoát vị đĩa đệm, và phì đại mặt khớp và dây chằng (hình 5).
Hình 5. Hẹp ống sống trên phim MRI ở lát cắt dọc
Điều trị
Điều trị bảo tồn là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp ống sống thắt lưng. BN được hướng dẫn gập người và nâng đồ vật đúng cách, tập vật lý trí liệu để tăng cường khối cơ bụng, chân và các cơ duỗi cột sống. Thuốc kháng viêm không steroid, acetaminophen, giãn cơ và opioid có thể sử dụng để giảm đau. Tiêm corticoid ngoài màng cứng, bloc nhánh thần kinh chọn lọc bằng thuốc giảm đau tại chổ có tác dụng kéo dài (long-acting local anesthetics) hoặc corticosteroid dọc theo tầng có triệu chứng của cột sống có thể giúp giảm triệu chứng.
Nắm được các phương pháp phẫu thuật và chỉ định của mỗi phương pháp là yếu tố mấu chốt trong điều trị thành công hẹp ống sống thắt lưng. Đi lặc cách hồi thần kinh hoặc bệnh lý rễ thần kinh là chỉ định phổ biến nhất của phẫu thuật giải ép cột sống khi điều trị bảo tồn thất bại.
Phân tích hình ảnh trước mổ là bước rất quan trọng để quyết định vị trí mổ giải ép. Có thể đánh giá các cấu trúc thần kinh bị chèn ép qua các lát cắt axial ở các khu vực sau: trung tâm, ngách bên, và lỗ liên hợp. Sau khi xác định được cấu trúc bị chèn ép, phẫu thuật giải ép sẽ được tập trung ở vị trí đó. Nếu hẹp trung tâm ống sống thì cần giải ép trực tiếp bằng cách cắt bản sống qua mổ hở hoặc mổ xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Surgery). BN bị hẹp lỗ liên hợp có thể sử dụng một trong hai phương pháp trên. Tuy nhiên, những cách tiếp cận khác như giải ép gián tiếp bằng cách đặt dụng cụ giải ép gian mỏm gai đốt sống (interspinous decompressive devices), hoặc làm cứng liên thân đốt sống (interbody fusion) xuyên bên cơ soap, hoặc làm cứng liên thân đốt sống lối trước cũng có hiệu quả đối với hẹp lổ liên hợp. Làm cứng được chỉ định khi phẫu thuật giải ép có gây mất vững cột sống. Tương tự, làm cứng cũng được chỉ định trong trượt đốt sống do thoái hóa có hình ảnh mất vững trên phim Xquang động, hoặc trượt độ II hoặc nhiều hơn. Làm cứng cũng có thể xem xét nếu bệnh nhân hẹp tái phát tại vị trí giải ép trước đây
Kỹ thuật phẫu thuật
Cắt bản sống là phương pháp chủ yếu được sử dụng trong phẫu thuật điều trị hẹp ống sống thắt lưng. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, chụp Xquang để xác định tầng cần giải ép. Rạch da, tách cơ, bộc lộ bản sống, eo đốt sống, phần trong mặt khớp và mỏm ngang (hình 6). Dùng Leksell để cắt bỏ mỏm gai đốt sống, sau đó dùng curette để giải phóng dây chằng vàng ra khỏi mặt dưới bản sống, sau đó dùng Kerrison để cắt bỏ bản sống, có thể dùng khoan mài làm mỏng bản sống trước khi cắt bỏ bằng Kerrison. Để tránh nguy cơ rách màng cứng và dò dịch não tủy, chú ý không nên đưa Kerrion quá sâu xuống phía dưới khi cắt bản sống giải ép (hình 7).
Hình 6. Tách cơ, bộc lộ bản sống, dây chằng vàng, eo đốt sống (pars interarticularis), bản sống và mỏm ngang
Hình 7. Dùng Kerrison để cắt bản sống và một phần phía trong mặt khớp để giải phóng rễ bị chèn ép
Để giải ép ngách bên, dùng Kerrion để cắt một phần mặt trong mặt khớp (hình 8). Chú ý không được cắt bỏ hơn 1/3 của cả hai mặt khớp để tránh mất vững sau giải ép (hình 9)
Hình 8. Túi màng cứng và rễ được giải ép sau khi cắt bỏ bản sống và cắt bỏ mặt trong mặt khớp hai bên.
Hình 9. Cắt bỏ mặt khớp để giải phóng rễ thần kinh ở ngách bên. Không nên cắt bỏ quá 1/3 mặt khớp để tránh mất vững.
Biến chứng
Nói chung, phẫu thuật giải ép cột sống thắt lưng ít biến chứng. Các biến chứng có thể gặp : rách màng cứng với tỷ lệ 5% đối với phẫu thuật lần đầu và 10% đối với phẫu thuật trên vết mổ cũ, tỷ lệ chấn thương rễ thần kinh là 5% nhưng <1% bị tổn thương rễ vĩnh viễn, nhiễm trùng sau mổ là 6%, huyết khối tĩnh mạch sâu là 3%. Tụ máu ngoài màng cứng hiếm gặp nhưng nên đặt dẫn lưu để dự phòng biến chứng này. Nguy cơ không liền xương tại vị trí làm cứng (còn gọi là khớp giả-pseudarthrosis) tăng lên nếu mổ làm cứng nhiều tầng, BN hút thuốc lá, và dùng liều cao kháng viêm không steroid trong thời gian ngắn sau mổ.
Các điểm quan trọng cần nhớ
-Đi lặc cách hồi thần kinh là biểu hiện đau lưng và chi dưới tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Gây ra do hẹp ống sống thắt lưng và ngách bên, chèn ép các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Sự chèn ép lên rễ thần kinh gây thiếu máu, và tình trạng thiếu máu này nặng lên khi vận động vì tăng nhu cầu chuyển hóa.
- Đau ở lưng hoặc chân trong đi lặc cách hồi thần kinh có thể giảm bằng cách khom người về phía trước. Đôi khi, BN cảm thấy giảm đau khi đẩy xe đi siêu thị (shopping cart sign).
-MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để tìm nguyên nhân gây đi lặc cách hồi thần kinh: hẹp ống sống thắt lưng, hẹp quanh rễ thần kinh và túi màng cứng. CT scan có ích trong đánh giá cấu trúc xương, phì đại mặt khớp, chất lượng xương, và các gai xương chèn ép cấu trúc thần kinh. BN không thể chụp MRI có thể chụp CT scan tủy sống có tiêm thuốc (CT myelogram) để xác định hẹp ống sống và hẹp quanh rễ thần kinh.
-Mổ cắt bản sống để giải ép trực tiếp ống sống và rễ thần kinh là phương pháp phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất để điều trị hẹp ống sống thắt lưng có đi lặc cách hồi thần kinh.
Trả lời ca lâm sàng
1.B. Biểu hiện hay gặp nhất ở BN hẹp ống sống thắt lưng là đi lặc cách hồi thần kinh: đau hoặc chuột rút ở háng, đùi, bắp chân hoặc mông một bên hoặc hai bên khi đi lại nhiều.
2.A. Đau và tê rần xuất hiện khi đứng lâu hoặc đi một đoạn đường dài. BN thường có thể giảm triệu chứng khi ngồi nghỉ ngơi hoặc ngồi xổm (squat) hoặc khi ở các tư thế gập thắt lưng (như đi xe đạp hoặc đẩy xe trong siêu thị).
3.C. MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa.
4. A. Cắt bản sống là phương pháp phẫu thuật chủ yếu được sử dụng đối với BN hẹp ống sống thắt lưng.
BS. Trương Văn Trí dịch
Nguồn: Ahmad F.U., ESSENTIAL NEUROSURGERY FOR MEDICAL STUDENTS- SPINE, Operative neurosurgery, volume 17, number 2, pS153-S181
https://academic.oup.com/ons/article-abstract/17/Supplement_1/S153/5491059
